A 2ª Câmara Cível do TJRN determinou que um plano de saúde deve custear o tratamento de uma criança usuária do serviço. O método recomendado pelo médico é chamado ‘Pediasuit e Hidroterapia’, um protocolo de terapia intensiva, que utiliza um macacão ortopédico para auxiliar na reabilitação de crianças com distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral, atrasos de desenvolvimento e autismo. O objetivo é melhorar o alinhamento corporal, o equilíbrio, a força muscular e a coordenação motora.
De acordo com a decisão, por se tratar de técnica recomendada pelo médico e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, não pode ser limitada, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022.
“É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente”, esclarece a relatora do recurso, desembargadora Berenice Capuxú, vice-presidente do TJRN.
Ela ainda ressaltou que a negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5 mil, conforme precedentes da Corte potiguar.
A relatora também destacou que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame e, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente.
“Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do artigo 6º, da
Constituição
Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção. Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante”, reforça a relatora.
