Uma operadora de plano de saúde terá que custear o tratamento de uma criança diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista. A empresa também deverá realizar o pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5 mil, pleito esse atendido pela 2ª Câmara Cível do TJRN, no julgamento do recurso da parte que representa a menor.
Contudo, no que recai sobre o pedido de que as terapias multidisciplinares sejam realizadas na via domiciliar, o órgão julgador não acatou, sob o argumento de que, se de um lado há obrigatoriedade do plano custear o que foi prescrito, de outro lado, deve haver o balanço com as normas contratuais pré estabelecidas, não sendo plausível obrigar a arcar com todo e qualquer procedimento requerido.
Conforme o relator, desembargador Virgílio Macedo Jr., a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de não existir previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, já que se trata de rol cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
A sentença inicial determinou, desta forma, por meio da 1ª Vara Cível da
Comarca
de Mossoró, que a operadora forneça o atendimento por fonoaudiólogo especialista em linguagem e certificado em PROMPT (3h/semanais); psicomotricidade com profissional fisioterapeuta (2h/semanais); terapia ocupacional com integração sensorial em ayres (3h/semanais); psicopedagogia em ABA (2h/semanais) e psicologia ABA clínico (30h/semanais).
“O contrato de plano de saúde se submete ao
Código
de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da
Súmula
469 do STJ”, reforça o relator, ao reforçar que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do parágrafo 4º do artigo 54 do
Código
de Defesa do Consumidor).
“Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar”, completa.
De acordo com o julgamento, qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social. “Isso é mais perfeitamente válido no dano moral. Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor”, conclui o relator, ao definir o valor indenizatório.
