A Unimed Rio terá de autorizar, no prazo de 24 horas, os serviços de ‘home care’, em favor de um paciente, diagnosticado com tumor cerebral maligno, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 5 mil, mesmo após o plano de saúde argumentar que não se trataria de internação domiciliar, mas apenas de assistência domiciliar e cuidador, diante da ausência de complexidade dos procedimentos solicitados. A empresa ainda alegou que a solicitação não está contemplada no rol da ANS e não tem cobertura contratual, mas a 3ª Câmara Cível do TJRN não acatou o pleito recursal para a reforma da sentença de primeira instância.
A decisão e a jurisprudência dos tribunais brasileiros, bem como da Corte potiguar é no sentido de que recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de cobertura contratual, além de “descabida, é abusiva”, especialmente porque não é dada à Cooperativa Médica a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, já que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.
A decisão ainda complementou que, diante deste cenário, a Corte potiguar editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.
“Ainda neste ponto é importante esclarecer que, ao contrário do que alega o recorrente, o médico assistente solicitou expressamente o serviço de ‘home care’ e não de assistência domiciliar, consoante consta nos laudos médicos”, enfatiza a relatoria do voto, por meio do desembargador Amaury Moura Sobrinho.
O relator ainda destacou que os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por consequência, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. “Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente”, esclarece.
(Agravo de Instrumento nº 0805827-92.2021.8.20.0000)
