A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça, à unanimidade, negou apelação e manteve sentença que determinou a um plano de saúde de Natal que autorizasse a cobertura do procedimento “Reparo Valvar Mitral Percutâneo (MitraClip)” em uma paciente idosa, nos termos da prescrição do médico assistente, bem como determinou o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil. A sentença é da 4ª Vara Cível de Natal.
A autora da ação, de 85 anos de idade, afirmou nos autos do processo que ingressou na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Rio Grande na data de 12 de agosto de 2021, sendo portadora de algumas moléstias, tais como insuficiências cardíacas, hipertensão pulmonar, hipertensão arterial e insuficiência renal, fazendo atualmente tratamento farmacológico.
Contou que a equipe médica responsável pelo seu acompanhamento constatou complicações de saúde severas decorrentes, em especial, de problemas no coração, conforme comprovado por laudo assinalado por três profissionais médicos. Ou seja, comprovou que sofre com “insuficiência mitral severa” assim como “edema agudo de pulmão de difícil condução”.
Comprovou ainda, ainda na primeira instância do Judiciário, que o quadro clínico fragilizado aliado à sua idade avançada, motivaram o pedido de “Solicitação de Reparo Valvar Mitral Percutâneo”, procedimento que consiste na instalação de um “clipe” para regularizar a circulação sanguínea no coração, eliminando o “refluxo” de sangue de volta à cavidade coronária.
Com a sentença desfavorável na primeira instância, a empresa apelou para o Tribunal de Justiça alegando que as operadoras de plano de saúde não fornecem cobertura universal, e sim uma esfera privada dos contratos que revestem a saúde suplementar. Disse que a sentença gera um precedente perigoso na medida em que arrisca que todos os beneficiários exijam das operadoras bem mais do que o assumido pelo contrato, podendo causar uma ruína financeira na saúde suplementar como um todo.
Análise judicial
No entendimento do relator, o juiz convocado Diego Cabral, no caso analisado impera-se a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, e, assim, deve ser mantido o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde. Ele destaca que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.
Ele também levou em consideração que a paciente é idosa e sofre com “insuficiência mitral severa” assim como “edema agudo de pulmão de difícil condução”, tendo quadro clínico fragilizado aliado à idade avançada, “portanto a usuária e sua família encontravam-se com a saúde abalada, de sorte que o comportamento reprovável da operadora intensificou a situação aflitiva e penosa suportada pela consumidora, evidenciando o dever de indenizar”, decidiu.
