A Justiça determinou que uma operadora de plano de saúde realize o pagamento de indenização por danos materiais na quantia de R$ 630,00, bem como autorize e custeie o procedimento de radioterapia a uma paciente, para tratamento de câncer de mama. A decisão é da juíza Karyne Chagas Brandão, da 11ª Vara Cível da
Comarca
de Natal.
De acordo com os autos, a parte autora é beneficiária do plano de saúde réu há vários anos, sem possuir nenhuma pendência financeira ou documental, e em recente exame de rotina no mês de janeiro de 2024, descobriu um nódulo em sua mama esquerda que precisou de investigação. Seguindo as indicações médicas, realizou biópsias que apontaram um carcinoma indicativo de câncer de mama.
Com isso, a paciente foi orientada a fazer exames, bem como iniciar o tratamento por radioterapia. A parte autora narra, ainda, que a operadora de saúde recusou a cobertura dos referidos exames e também do tratamento indicado. Com a urgência dos procedimentos, precisou realizar os exames de forma particular, desembolsando uma quantia no valor de R$ 630,00, e afirmou não ter condições de efetuar o pagamento do tratamento por radioterapia, que possui o custo de R$ 16.650,00.
Na contestação, a empresa afirmou que não houve recusa para a realização da radioterapia e que não existiu solicitação para a operadora, impossibilitando assim uma autorização. Alegou que não há quaisquer documentos juntados aos autos que comprovem que a autora requereu qualquer exame à operadora de saúde.
A parte ré alegou também que a autora possui um contrato “não regulamentado” e por essa razão, as limitações de custeio previstas no instrumento contratual da paciente são válidas, ao passo que esses tipos de contratos não são acobertados pelo rol mínimo de cobertura, assegurados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Analisando os autos, a magistrada constatou que a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, da operadora de saúde custear o tratamento de radioterapia, bem como na ocorrência de danos indenizáveis em decorrência da negativa de cobertura dos exames de ultrassonografia de abdome total e tomografia de tórax. “Tratando-se de relação de consumo entre a autora e plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme dispõe o art. 47 do
Código
de Defesa do Consumidor”, afirmou.
Nesse sentido, a juíza Karyne Chagas Brandão ressalta que, embora se verifique que o plano de saúde da autora é “não-regulamentado”, diante da situação do caso concreto, entende-se que a recusa de cobertura de tratamento médico de radioterapia é indevida, ainda que diante da existência de cláusula limitativa, tendo em mira que a restrição contida vai de encontro à finalidade principal da relação firmada entre as partes que é o direito à vida e à integridade da contratante.
“Frente a esse entendimento, entende-se como abusiva a cláusula excludente do tratamento para câncer (neste feito, a radioterapia)”, reforça a magistrada.
