A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) manteve decisão da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que determinou a um plano de saúde o custeio de terapia imunobiológica subcutânea, com o fornecimento do medicamento Secuquinumabe (Cosentyx), prescrito para o tratamento de um beneficiário.
Ao recorrer da decisão de 1º grau, a operadora alegou que a negativa de cobertura foi regular e que o quadro clínico apresentado pelo paciente não atendia aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelecidas no Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021.
Os argumentos, entretanto, não foram acolhidos. Para o colegiado, a operadora não pode restringir as alternativas de tratamento indicadas ao paciente quando a cobertura encontra respaldo nas normas aplicáveis à relação entre plano de saúde e consumidor.
Limites do contrato
O relator, desembargador Claudio Santos, destacou que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas de proteção ao consumidor e que suas cláusulas devem ser interpretadas de forma a preservar o equilíbrio da relação contratual.
“Mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei.”
Segundo o julgamento, as cláusulas contratuais não podem ser utilizadas para estabelecer limitações consideradas abusivas ao tratamento. A decisão também ressaltou que a alegação da operadora de que o medicamento não preencheria os critérios da Diretriz de Utilização nº 109 não prevalece diante das normas de proteção previstas no
Código
de Defesa do Consumidor.
O colegiado considerou ainda o entendimento adotado pelos tribunais de que cabe ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente definir o tratamento adequado, não podendo a operadora limitar as alternativas terapêuticas necessárias ao cuidado do beneficiário.
