Os desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) negaram provimento ao agravo de instrumento interposto por um plano de saúde e mantiveram a decisão que determinou a cobertura integral do tratamento fonoaudiológico prescrito a uma criança diagnosticada com disfagia e atraso de fala.
O recurso foi interposto contra decisão em primeiro grau que deferiu o pedido de tutela de urgência autorizando o tratamento prescrito a uma criança de um ano e cinco meses, diagnosticada com disfagia e atraso de fala, na quantidade de sessões necessárias conforme indicação médica. Segundo o convênio, há legalidade na recusa de cobertura, fundamentada na existência de cláusula contratual de carência.
A empresa afirma que o contrato firmado estaria dentro do período de carência de 180 dias para o procedimento solicitado, sustentando que há diferença entre o atendimento de urgência e emergência, que seria limitado às primeiras horas, e a obrigatoriedade do custeio de terapias contínuas. Alega ainda que a ocorrência de perigo da demora inverso, argumentando que o cumprimento da liminar acarretaria prejuízo financeiro de difícil reparação.
Na análise do caso, o relator do processo, desembargador Cornélio Alves, destacou que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que impõe a análise das cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva e da proteção da parte vulnerável.
Foi esclarecido que, embora a carência contratual seja válida, ela não prevalece em situações de urgência e emergência, especialmente o não atendimento pode gerar lesões irreparáveis à saúde do beneficiário. No caso analisado, a ausência do tratamento indicado pode comprometer de forma permanente o desenvolvimento neurofisiológico do paciente, caracterizando risco concreto de dano irreversível.
O acórdão ainda citou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), amparada na Súmula 597, que “é pacífica ao considerar abusiva a negativa de cobertura em situações de urgência mesmo durante o período de carência contratual”, e explicou que o argumento de perigo da demora inverso não se sustenta diante da prevalência do direito fundamental à saúde da criança, sendo os eventuais prejuízos patrimoniais da operadora, reversíveis.
Assim, a 1ª Câmara Cível decidiu, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao agravo, mantendo integralmente a decisão da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que determinou a autorização e custeio integral do tratamento de fonoaudiologia prescrito.
