A 1ª Câmara Cível do TJRN negou o recurso movido por um Plano de Saúde, que pretendia a reforma de uma sentença que o condenou ao custeio integral de um procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, além do pagamento de indenização por danos morais, para um beneficiário. Uma apelação também foi movida pelo usuário dos serviços, em direção à mesma sentença da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, visando, tão somente, a extensão da cobertura para incluir todos os materiais e honorários profissionais necessários, bem como à majoração do valor indenizatório.
“A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, em procedimento necessário e prescrito por profissional médico, configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS”, explica a relatoria do voto na Câmara.
Conforme a decisão, a recusa injustificada de cobertura em momento de vulnerabilidade do paciente gera “angústia que ultrapassa o mero dissabor”, caracterizando dano moral presumido. O julgamento ainda ressaltou que o valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixado em R$ 5 mil, visto como suficiente para compensar o abalo sofrido e desestimular práticas abusivas.
“A cobertura integral do procedimento, incluindo materiais e honorários profissionais, é obrigatória, sendo vedada a limitação contratual que inviabilize o tratamento necessário”, enfatiza o julgamento.
