A Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico ingressou com um Agravo de Instrumento junto ao Tribunal de Justiça do RN, solicitando a reforma da decisão proferida pela 14ª Vara Cível de Natal, sob o argumento, dentre vários pontos, que detém o plano de saúde o direito de indicar os profissionais habilitados para cada tratamento, dentro de seu quadro de conveniados.
O pedido foi atendido , em parte, pelos desembargadores da 2ª Câmara Cível do TJRN e a empresa poderá efetivar o tratamento de uma criança com autismo, dentro das especificidades dos métodos indicados na prescrição médica, porém, sem a obrigatoriedade de que o tratamento seja prestado especificamente pelo médico indicado. A decisão definiu, desta forma, que o procedimento pode ser autorizado por meio de profissionais conveniados que ofertem a mesma terapia.
“O tratamento de Terapia ABA deve ser custeado pela operadora do plano de saúde, quer seja pela rede credenciada ou não, sob pena de agravamento do quadro clínico e atraso no seu desenvolvimento. No entanto, apesar de tal obrigatoriedade de custeio, é certo que assiste ao plano de saúde, em regra, o direito de realizar tal custeio por meio de sua rede credenciada, ou através dos profissionais conveniados”, ressalva a relatora, desembargadora Judite Nunes, ao proferir o voto, acompanhado à unanimidade pelo órgão julgador.
A decisão também destacou que a necessidade do método recomendado pelo profissional médico, a Análise de Comportamento Aplicada (ABA), com fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicólogo comportamental e psicopedagogo, estão devidamente comprovadas por meio do relatório da neurologista infantil trazido aos autos e que, conforme entendimento pacífico nos Tribunais brasileiros, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade”.
“A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor”, enfatizou a relatoria, ao ressaltar que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), sobre os procedimentos a serem ofertados pelos planos, se trata de rol “meramente exemplificativo”, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
