O plano de saúde Unimed teve negado o recurso pela 1ª Câmara Cível do TJRN, solicitando a suspensão da decisão que obrigada a empresa a realizar procedimentos cirúrgicos em um cliente para tratamento de artrose lombar crônica. Conforme consta no processo, o cliente demandante é portador de dor lombar permanente, “intensa e incapacitante ao nível da coluna vertebral, sem qualquer melhora com tratamento clínico, pelo contrário, apresentando diminuição da força dos membros inferiores, bilateralmente”. De modo que a sentença originária da 9ª Vara Cível de Natal, reconheceu ainda por meio de tutela antecipada, a necessidade do procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência.
No segundo grau, a Unimed alegou em seu recurso que não teria “o dever de custear o procedimento solicitado, pois o mesmo não está previsto no rol da ANS”. Todavia ao relatar o acórdão na Primeira Câmara Cível, o desembargador Expedito Ferreira apontou que o caso é regido pela legislação do consumidor, ressaltando que são nulas de pleno direito, “as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada”. E nesse sentido considerou “indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, mesmo sem previsão contratual”.
O desembargador do Tribunal de Justiça do RN ressaltou ainda que o demandante comprovou nos autos a necessidade de urgência no tratamento, sendo solicitado à empresa demandada realização de cirurgia “consistente em Artrodese Lombar Percutânea da Coluna Vertebral” a qual foi verificada por meio de “indicação do médico assistente para a realização do procedimento”.
E por fim, o magistrado mencionou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça indicando o posicionamento mais recente desta corte, que aponta “a ilegalidade da negativa de cobertura”. E destacou que o “fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado”. Isso porque a negativa de cobertura do procedimento médico nos casos em que a doença é prevista no contrato “implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”.
(Processo nº 0853040-39.2015.8.20.5001)
