Um usuário do plano de saúde, diagnosticado com deformidade facial funcional que dificulta a mastigação, sendo recomendada a intervenção odontocirúrgica, garantiu na Justiça o direito de ter custeado pela empresa Unimed Natal todas as intervenções cirúrgicas necessárias para a correção do problema. A decisão foi da 3ª Câmara Cível do TJRN, destacando que não cabe à empresa a limitação do que deve ser oferecido aos pacientes que buscam a cobertura para um determinado tratamento.
A Unimed argumentou que a decisão que concedeu a liminar deveria ser reformada, pois, com base na junta constituída por médica da operadora e por um terceiro, verificou-se que um dos procedimentos cirúrgicos (Osteotomia crânio-maxilares complexas) e alguns materiais indicados não condiziam com o código solicitado ou não teriam justificativa técnica, argumentando, ainda, que possuem natureza exclusivamente odontológica.
Contudo, para os desembargadores, de acordo com laudos de dois cirurgiões buco-maxilo-facial, a parte consumidora necessita fazer uma cirurgia complexa, a ser realizada em nível hospitalar, sob anestesia geral com intubação nasotraqueal, utilização de brocas, serras cirúrgicas, dissectores e materiais de síntese diversos. Elementos que, no atual momento processual, justificam que a qualidade do material fará toda a diferença no sucesso, ou não, do procedimento cirúrgico.
“Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento preconizado na busca pela cura do paciente, principalmente quando indicado por profissional habilitado. Assim, eventual limitação dos serviços prestados ou negativa de autorização para o tratamento, inevitavelmente, redundará prejuízo e risco à vida do agravado, o que impõe ser evitado, em respeito à dignidade da pessoa humana, à saúde e à vida do cidadão, protegidos constitucionalmente”, esclarece e define a relatoria do voto.
